付表 20 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号
FAX 番 号 メ ー ル ア
ドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号 併設
施設等 種別
指定認知症対応型共同生活介護事業所 ・ 指定地域密着型特定施設 ・ 指定地域密着型介護老人福祉施設 ・ 指定介護療養型医療施設
名称 事業所番号
訪問看護事業所
の指定の有無 （ 有・無 ） 種別 病院 ・ 診療所 ・ 訪問看護ステーション
名称 事業所番号
管 理 者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
事業所内の従業者との兼務の有無 (有・無) （職種： ）
他事業所の従業者との兼務の有無 (有・無)
事業所の名称 事業所番号
兼務する職種 及び勤務時間等
通いサービスの利用者数（推定数を記入） 人
登録定員 人 通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人 従業者の職種・員数 専従介護従事者兼務 専従うち看護職員兼務 専従介護支援専門員兼務
常勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
建 築 構 造 概 要
耐火構造物、準耐火構造物等の別
居間及び食堂の合計面積 ㎡ 適合の可否
個室の宿泊室 室 うち床面積 6.4㎡以上 7.43㎡未満の宿泊室
（病院又は診療所である場合） 室
個室以外の宿 泊室の合計面 積
㎡ 宿泊サービスの利用定員 から個室の定員数を減じ た数
人 基準上の必要数値 ㎡以上 適合 の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日 営業時間
登録定員 人
通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人 利用料 法定代理受領分（一割負担分）
利用料
食事の提供に要する費用 法定代理受領分以外 宿泊に要する費用
通常の事業実施地域 名称
協 力
医 名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
＜記載上の注意事項＞ 1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
